Saúde para todos: Mais Escolha, Menos Espera, Melhor Saúde!

OBJETIVOS

• Garantir acesso universal efetivo a cuidados de saúde, através de um modelo inspirado pelas melhores práticas a nível europeu
• Permitir a liberdade de escolha do prestador clínico
• Promover que exista capacidade instalada suficiente para assegurar cuidados de saúde a todos, sem listas de espera
• Colocar o utente no centro da decisão de saúde

RACIONAL

TODOS DEVEM TER ACESSO EFETIVO A CUIDADOS DE SAÚDE DE QUALIDADE

• A saúde é um bem essencial. A doença e a falta de acesso a cuidados de saúde efetivos afetam a qualidade de vida dos indivíduos e é uma barreira à felicidade, ao exercício da sua liberdade individual e ao desempenho do seu papel ativo na sociedade acarretando impactos económicos e sociais muito negativos.
• A saúde é, assim, uma preocupação individual e uma preocupação social. É necessário capacitar as pessoas a fazer escolhas informadas sobre a sua saúde. Mas isto não é suficiente. É também essencial assegurar que tenham acesso efetivo a cuidados de saúde de qualidade, sempre que deles necessitem.
• Numa sociedade que se diz desenvolvida, é inconcebível que as pessoas sofram ou morram por não terem acesso atempado a cuidados de saúde. Num sistema que diz garantir acesso universal, não é aceitável haver pessoas que fiquem insolventes, como hoje acontece em Portugal, por força dos seus problemas de saúde.

O SETOR DA SAÚDE É UM SETOR ESPECIAL; A CENTRALIZAÇÃO DO SNS NÃO É SOLUÇÃO

• Um acesso universal efetivo a cuidados de saúde traz grandes benefícios, não apenas a cada indivíduo, mas à sociedade como um todo. Pessoas mais saudáveis têm maior qualidade de vida, maiores índices de felicidade, e são mais capazes de contribuir para o desenvolvimento da sociedade como um todo gerando ganhos de produtividade, e com isso maior capacidade de responder às necessidades específicas de cada um dos seus indivíduos.
• O mercado da saúde, só por si, não tem incentivo suficiente para garantir o acesso universal a cuidados de saúde e terá tendência a excluir e impedir o acesso de parte da população que deles mais necessita. Ainda, não é esperado que preste de todo, ou fá-lo-á em grau muito insuficiente, certos serviços essenciais, comos os de saúde pública, nas suas mais diversas vertentes. Assim, para garantir o acesso universal efetivo aos cuidados de saúde, é necessária haver intervenção do Estado. O mercado e o setor social, por si só, não atingem este objetivo.

Mas essa intervenção do Estado pode assumir diversas formas e ser muito diferente to atual modelo que tem provado ser desajustado, ineficiente e incapaz de garantir, efetivamente, universalidade de acesso a cuidados de saúde.

• Em Portugal, a opção tem sido um foco quase exclusivo no setor público, de quem é esperado que financie e preste cuidados de saúde em todo o país. Os setores privados e sociais têm um papel acessório, ou mesmo residual, sendo apenas utilizados quando não existe já provisão pública (e, muitas vezes, apenas após pressão da opinião pública). Não se aceita a existência de redundâncias, essenciais para mitigar adequadamente riscos e acesso efetivo a cuidados de saúde, independentemente do prestador, reprime-se a concorrência e os benefícios do mercado, geradores de inovação e eficiência. Esta opção não é meramente conjuntural. A atual lei de bases da saúde aposta ideologicamente neste foco exclusivamente público afastando qualquer possibilidade de gerir os recursos de forma eficiente e equitativa.
• O Estado tem, ativamente, gerado estímulos contrários à boa provisão de serviços de saúde. A desorçamentação e a suborçamentação têm sido a regra. Estas práticas criativas de financiamento traduzem-se, no final, por uma forte repressão da despesa efetiva dos prestadores de saúde, como centros de saúde e hospitais.
• Para atingir o objetivo de assegurar acesso universal a cuidados de saúde de qualidade, é preciso abandonar esta mentalidade. É imperativo mobilizar o que de melhor o Estado, o mercado e o setor social têm para oferecer. Os três setores são necessários para atingir este objetivo, tendo cada um destes um importante papel a desempenhar.

TODOS DEVEM PODER ESCOLHER A SUA EQUIPA CLÍNICA

• As equipas clínicas influenciam e condicionam de forma relevante as opções do utente relativamente aos seus cuidados de saúde, e têm potencialmente acesso a dados muito íntimos sobre a vida das pessoas. Assim, uma boa relação entre um utente e uma equipa clínica assenta num nível de confiança necessariamente elevado.
• É assim essencial que um cidadão possa escolher as equipas que lhe prestarão cuidados de saúde, sem enfrentar barreiras burocráticas e de limitação arbitrária de recursos.

TODOS DEVEM PODER ESCOLHER O SEU PRESTADOR DE SERVIÇOS DE SAÚDE

• Para que todos tenham acesso efetivo a cuidados de saúde, sempre que deles necessitem e possam fazer escolhas efetivas sobre prestadores de serviços, importa assegurar que existe capacidade instalada suficiente para o efeito. Apenas desta forma se poderá reduzir, ou mesmo eliminar, listas de espera.
• Para garantir capacidade instalada suficiente e mesmo garantir alguma redundância, importa promover a concorrência e liberdade de escolha efetiva sobre prestadores de serviços (além de liberdade de escolha relativamente ao subsistema a que se pertence).
• Esses prestadores terão um incentivo para criar redes suficientemente abrangentes e de qualidade para atrair as pessoas que precisem de cuidados de saúde.
• Assim, garantir a liberdade de escolha de prestador deve ser uma prioridade uma vez que garantirá a prestação de cuidados de saúde eficazes e de qualidade.

NÃO NOS PODEMOS DAR AO LUXO DE AS PESSOAS PRECISAREM DE CUIDADOS DE SAÚDE E APENAS TEREM ACESSO A LISTA DE ESPERA, APESAR DE EXISTIR QUEM ESTEJA EM CONDIÇÕES DE OS PRESTAR.

• O Serviço Nacional de Saúde deixa sem soluções precisamente aqueles que mais dele necessitam: os mais excluídos da sociedade. Em 2019, antes da pressão da pandemia, as listas de já espera eram uma realidade sobretudo para quem não tinha dinheiro e quem não podia, com os seus próprios recursos, procurar uma solução para os seus problemas de saúde.
• Em Portugal, antes da pandemia, 730 mil pessoas não tinham acesso a médico de família, e 20,1% das cirurgias eram realizadas fora do tempo clínico recomendado. Agora, com a pandemia, esta situação agravou-se ainda mais. Os dados da ACSS apontam para que em 2020 havia 835 mil pessoas sem médico de família e a percentagem de inscritos para cirurgia que ultrapassam os tempos recomendados situou-se em 38,4%.
• Esta situação não é inevitável. Aliás, esta é mantida, essencialmente, por falta de vontade política e preconceitos ideológicos em utilizar os recursos privados e do setor social que se encontram disponíveis. Não podemos continuar a deixar pessoas sem cuidados de saúde por puro enviesamento contra a utilização desses recursos.
• As políticas atuais apenas servem para aumentar listas de espera. Se há capacidade instalada no setor social ou privado, porque não usá-la? As pessoas não precisam de pureza ideológica, precisam de cuidados de saúde. A alternativa a este desvario ideológico é poupar efetivamente à custa da não prestação de cuidados e listas de espera, mas aumentar as perdas em saúde e na qualidade de vida dos cidadãos.
• Precisamos de um Serviço Nacional de Saúde que previna listas de espera e que permita que qualquer doente possa escolher o seu médico. Ninguém ficaria pior. Antes pelo contrário. Compete ao Estado assegurar acesso efetivo a cuidados de saúde, não a listas de espera.
• Ao criar listas de espera, o Estado não torna magicamente mais barata a prestação de cuidados de saúde. Empurra, sim, esses custos para as pessoas. Quem acaba nas listas de espera, tem uma de duas hipóteses:
• Tem dinheiro suficiente, e encurta a espera indo ao setor privado ou ao setor social, pagando do seu próprio bolso (apesar de já ter pago impostos para financiar o Serviço Nacional de Saúde);
• Ou não tem dinheiro suficiente, e fica obrigado a esperar, com todas os riscos para a sua saúde gerados pela espera, até que, já num limite extremo, o Estado finalmente permita e assegure que aceda ao setor privado ou ao setor social.
• Se queremos assegurar cuidados de saúde para todos os que deles necessitem, não podemos continuar a desperdiçar capacidade instalada. O eventual acréscimo de custos para o Estado significará menos custos para cada pessoa que precisa de cuidados de saúde, e mais ganhos em saúde e em produtividade. E menos listas de espera.

PRECISAMOS DE FINANCIAMENTO PÚBLICO, MAS MAIS TRANSPARENTE

• Para assegurar que todos têm acesso aos cuidados de saúde de que necessitam, independentemente da sua condição social e económica, é imperativo manter o financiamento público da saúde.
• Importa, no entanto, promover maior transparência. Vivemos todos os dias os problemas de desorçamentação e suborçamentação no setor da saúde. Mas não é claro para todos o que custa a Saúde, efetivamente. É fácil esconderem-nos, no Orçamento do Estado, o que custa a Saúde, na verdade, e qual o seu efetivo financiamento.
• De forma a melhorar o Serviço Nacional de Saúde, é imperativo aumentar o nível de transparência no seu financiamento. Para que consigamos facilmente sentir quanto estamos a pagar pela Saúde, e que serviço estamos, em troca, a receber. Fomentamos assim um aumento da informação disponível para o debate público e para o escrutínio do desempenho do Serviço Nacional de Saúde, no sentido de aumentar os ganhos de saúde e promover a eficiência na utilização dos recursos.

PELA SAÚDE DE TODOS, QUEREMOS OUTRO MODELO DE ORGANIZAÇÃO DO SETOR DA SAÚDE PARA PORTUGAL

• Atualmente, assistimos a demissões em massa de direções hospitalares, escusas de responsabilidade e uma impossibilidade prática de gerir, com eficácia, a prestação de cuidados de saúde. Responsáveis políticos ofendem os profissionais do setor, fazendo deles bodes expiatórios para esconder a sua própria culpa. A tensão é evidente. Aliás, é gritante.
• O modelo colapsou. As suas fragilidades já eram conhecidas, embora constantemente menorizadas. Hoje, são indisfarçáveis. A suborçamentação e a desorçamentação crónicas não conseguem mais ser escondidas.
• Os países com melhor nível acesso a cuidados de saúde, que não excluem acesso por parte dos cidadãos, organizam os seus serviços nacionais de saúde de outra forma. Os países mais satisfeitos com os seus SNS escolheram, de uma maneira geral, um sistema com liberdade de escolha do prestador e concorrencial na organização de cuidados.
• Nós podemos ser um destes países.
• Precisamos de um novo modelo. Precisamos de um modelo que:
• Assegure acesso a cuidados de saúde a todos, de forma efetiva, sempre que deles necessitarem;
• Gere incentivos para que exista capacidade instalada suficiente, e que esta seja utilizada de forma efetiva, para que as listas de espera sejam muito reduzidas ou eliminadas;
• Aproxime a gestão dos cuidados de saúde do utente;
• Previna abusos e fraudes;
• Promova a eficácia e a eficiência no fornecimento de bens e na prestação de serviços de saúde.
• Todos estes desafios já foram resolvidos. Não temos que inventar nada de novo. Há outros modelos de saúde, no espaço europeu, que nos podem inspirar.
• Propomos uma transição tranquila, partindo das instituições de saúde já existente, com graus de maturidade de gestão de saúde às que pretendemos. O ritmo de transformação será gradual, adequado às necessidades e à capacidade do país.
• Podemos escolher uma nova forma de organizar a prestação de cuidados de saúde em Portugal. Não está fora do nosso alcance.

COMO FUNCIONA UM SERVIÇO UNIVERSAL DE SAÚDE?

• Para explicar o modelo de organização do setor da saúde que pretendemos implementar, importa começar por explicar como funciona, em geral, um serviço de prestação universal de cuidados de saúde.
• O fornecimento e financiamento dos cuidados de saúde pode ser explicada como uma troca ou transferência de recursos entre diferentes operadores. De forma simplificada, poderemos considerar:
  • Os recursos de saúde disponibilizados pelos prestadores aos utentes;
  • Os recursos de financiamento remetidos da população para os financiadores e prestadores;
  • Os recursos financeiros entregues pelos financiadores aos prestadores;
• O Ministério das Finanças e a ACSS, no sector público, executam a função de financiador do sistema. Os hospitais, clínicas e centros de saúde executam a função de prestadores do sistema.
• Para suportar os serviços de saúde, os financiadores devem cobrar receitas à população. Essa receita é usada para reembolsar o paciente ou o prestador. O financiador consegue garantir, através de um sistema fiscal, a equidade interpessoal necessária e a minimização dos riscos de toda a sua população.

• O esquema abaixo traduz este triângulo para o caso, incluindo entidades financiadores (Governo Central – Ministério das Finanças), financiadores intermédios (Ministério da Saúde, ACSS, ARS, etc.), diferentes tipos de prestadores (hospitais e clínicas) e toda a complexidade de fluxos mencionado acima.

• O motivo para existir esta intermediação entre financiadores e prestadores é simples de entender: o risco individual de saúde é insuportável, exigindo mutualização – i.e. que todos paguem o infortúnio de todos os que o tiverem, seja ele qual for, seja ele quem for.
• Os prestadores devem, no entanto, ser pagos a valores de mercado pelos procedimentos e serviços que prestam, sendo assim compensados de forma assente nas suas expetativas e no valor que acrescentam, ao promoverem um melhor nível de cuidados.

MODELOS DE ORGANIZAÇÃO DO SETOR DA SAÚDE

• A concreta distribuição de atribuições e competências dentro do setor da saúde depende de preferências diferentes ao nível da melhor estratégia para prevenir e mitigar riscos na área da saúde, de distribuição de tarefas entre os diversos intervenientes no setor, e prioridades diferentes ao nível de alocação de recursos orçamentais.
• A tabela abaixo procura sistematizar as principais diferenças dos principais modelos de saúde no mundo ocidental.
• Existe, no entanto, muita variedade entre modelos. Por exemplo:
• A Espanha, embora dispondo de um modelo de financiamento e prestação estatal, tem um modelo regionalizado, o que permite alguma concorrência dentro do sistema.
• Na Suécia, os municípios assumem relevância na prestação de serviços de saúde, o que também introduz um elemento concorrencial.
• No Reino Unido, os prestadores de cuidados de saúde primários são todos eles privados e autónomos do Serviço Nacional de Saúde (NHS) embora trabalhem em estreita colaboração com ele e sejam pagos por ele de acordo com os serviços que oferecem à população, numa lógica semelhante às USF existentes em Portugal, embora com mais autonomia.
• Do outro lado do espectro, nos EUA, embora o modelo assente em seguros privados, existem também seguros públicos especializados (Medicaid, Medicare).

• Como podemos ver, existem vários modelos de saúde com concorrência na prestação e no financiamento e onde os privados e sociais fazem parte da solução.  

QUAL O MELHOR MODELO DE SAÚDE? OU POR QUE MOTIVO É DESEJÁVEL TER UM MODELO EUROPEU COM PRESTAÇÃO PRIVADA E FINANCIAMENTO PÚBLICO CONCORRENCIAL?

• Entendemos que um sistema de saúde que consegue atingir todos os objetivos que nos propomos assenta nos seguintes valores e princípios:
  • Universalidade;
  • Equidade no acesso;
  • Gratuitidade do ponto de vista do utilizador / Proteção financeira (os custos diretos e indiretos para tratamento, acompanhamento e sustento em caso de agravamento das condições de saúde podem ser catastróficos do ponto de vista financeiro, gerando inclusivamente situações de insolvência, exigindo assim adequada proteção financeira);
  • Eficiência da gestão;
  • Sustentabilidade financeira.
  • De forma a elaborar uma proposta de modelo de saúde, é importante olhar para os diferentes modelos de saúde e avaliar como respondem perante cada um destes valores e princípios.
• Os países que serviram de benchmark foram os países que considerámos chave tendo em conta os dois grandes modelos de organização do setor da saúde (Reino Unido e Alemanha), a Itália, pela proximidade cultural e por oferecer um Seguro Nacional de Saúde, e os Países Baixos, que será o nosso sistema de referência, por termos considerado o que melhor resposta dava atendendo aos valores e princípios acima referidos.
• Outros países poderiam ter sido escolhidos para representar cada um dos modelos de saúde, sendo que as conclusões seriam, tendencialmente, as mesmas.

• Ao fazer a nossa análise, selecionámos indicadores que não dependem do rendimento per capita dos diferentes países, nem da capacidade instalada (como número de camas, por exemplo). Centramos a análise apenas nos resultados e em aspetos práticos de gestão.
• A Iniciativa Liberal retira as seguintes conclusões dos dados constantes desta tabela, que nos parecem ser claras:
  • Universalidade: há outros modelos europeus tão universais como o português.
  • Equidade de acesso: o SNS atual é o menos equitativo no acesso, o que é comum entre todos os modelos bevergianos ou com menor prestação privada ou do setor social. Podemos ir ainda mais longe se usarmos dados de acesso da ACSS: Em Portugal, o acesso aos cuidados de saúde não está garantido a todos, nomeadamente às classes mais baixas (que, infelizmente, representam uma percentagem cada vez maior da população). Está apenas efetivamente garantido a quem acumula os descontos para o SNS (através dos impostos) com um seguro de saúde privado (são já 3 milhões de portugueses).
  • Gratuitidade / proteção financeira: o SNS atual não oferece uma adequada proteção financeira, tal como todos os modelos beveregianos. O compromisso (constitucional) de um serviço de saúde “tendencialmente gratuito” falha.
  • Eficiência da gestão: o atual SNS usa as listas de espera como modelo de gestão e de controlo de custos, tal como todos os modelos beveregianos ou com menor prestação privada ou do setor social.
  • Sustentabilidade financeira: o atual SNS tem uma forte tendência despesista, tal como todos os beveregianos. Além da suborçamentação crónica, visível na tabela, é de salientar que a Unidade Técnica de Acompanhamento Orçamental, que funciona junto da Assembleia da República e é transversal a todos os partidos, diz que há mecanismos orçamentais que funcionam como cativações, bem como há o recurso a contabilidade criativa. O que, aliás, vem sendo também público e notório.
  • Acima de tudo é de salientar que o nosso sistema está descontrolado e tornar-se-á insustentável. Muito antes da pandemia antecipa-se que, em 2040, representaria 16% de tudo o que se produz na economia portuguesa. Essa projeção tem-se verificado acertada. Atualmente, o SNS português já custa quase tanto como o holandês e não é difícil de prever que, mantendo a atual tendência, será, em 2040, bem superior a qualquer sistema com liberdade de escolha e com melhores resultados em saúde.
• O atual SNS é pouco funcional na sua base, e “perde” em todos os indicadores de acordo com o exercício de benchmarking realizado.
• Portugal não tem o SNS centralizado e de prestação pública tendencialmente exclusiva por ser um país mais pobre que os outros. Pelo contrário, só um país rico desejará suportar o desperdício gerado pelo sistema de que atualmente dispomos.

QUAL O MELHOR MODELO DE SAÚDE, DE ACORDO COM A INICIATIVA LIBERAL?

• A Iniciativa Liberal considera que a existência um sistema de saúde de qualidade a que todos tenham acesso efetivo é uma cláusula fundamental do contrato social entre os indivíduos e o Estado.
• Consideramos que o SNS tem de dar mais escolha e gerar menos espera, para gerar melhor saúde.
• O SNS atual tem demasiadas falhas e poucos incentivos para corrigi-las. É rígido e não é sustentável. E os problemas vêm da base, da forma como o sistema está desenhado.

O que os outros modelos europeus de saúde nos indicam é que é possível alinhar objetivos e incentivos para que, caso a realidade mude, a modelo se adapte às novas necessidades.

• Conforme referido acima, atendendo às inúmeras falhas de mercado, as necessidades e os diretos da população, é preciso trazer para a organização do setor de saúde o que de melhor o Estado, o setor privado e o setor social podem trazer, focando-nos em obter os melhores de resultados de saúde para todos.

PROPOSTA

ORGANIZAR O SISTEMA DE SAÚDE DA SEGUINTE FORMA:

FINANCIADORES

• Autonomizar o Serviço Nacional de Saúde como um subsetor independente do Estado, garantindo receitas próprias e independentes do controlo do Ministério das Finanças.
• Estabelecer subsistemas dentro do Serviço Nacional de Saúde, com capacidade para atuar em todo o território, por adaptação, conversão e substituição das atuais Autoridades Regionais de Saúde, e com a função de financiar a prestação de cuidados de saúde a todos os cidadãos, dentro dos limites dos recursos humanos, técnicos e financeiros disponíveis e acordados com os prestadores e os contratos de concessão com o Estado. Note-se que, atualmente, as cinco Administrações Regionais de Saúde são responsáveis pela gestão estratégica da saúde da população a nível local, pela supervisão dos hospitais do SNS, pela gestão direta dos prestadores e centros de cuidados de saúde primários públicos, bem como pela execução dos objetivos da política de saúde nacional. Em 2018, foram transferidas várias competências para os municípios que terão de ser articulados com os subsistemas. Estes detalhes são relevantes, pois o que se pretende fazer é aumentar o <âmbito da estrutura existente, reconhecendo o nível de maturidade atual na condução dos cuidados de saúde tornando esta mudança exequível.
• Garantir que os subsistemas continuarão a ter como missão financiar a todos os cidadãos convencionados – i. e. (grosso modo) todos os residentes em Portugal, e os portugueses que façam desconto e vivam noutras geografias– os cuidados de saúde, nos limites dos recursos humanos, técnicos e financeiros disponíveis e acordados com os prestadores e os contratos de concessão com a administração central.
• Nenhum subsistema pode excluir ou recusar um indivíduo, sob que critério for – não há quaisquer exclusões por doenças preexistentes ou exclusões por rendimento ou efetividade de pagamento das contribuições, ou qualquer outro critério de exclusão.
• Garantir que a organização de redes de saúde assenta em dois pilares: dados de utentes e terapêutica geridos centralmente, e gestão de rede de prestadores.
• Garantir que a organização das redes de prestação assenta em diferentes tipologias de unidades de saúde (hospitais, clínicas, consultórios, com diferentes especialidades), que trabalham de forma articulada, integrada e intersectorial.
• Garantir que a organização do financiamento e dos cuidados prestados assenta numa política de dados tão acessível quanto possível.
• Garantir que cada subsistema é livre de organizar as suas redes de prestadores e que na organização da sua oferta deverão ser consideradas por cada um dos subsistemas, pelo menos, as seguintes redes:
  • Rede de cuidados a doenças raras
  • Rede de cuidados continuados
  • Rede de cuidados de emergência (incluindo as vias verdes)
  • Rede de cuidados de farmácia
  • Rede de cuidados de reabilitação
  • Rede de cuidados dentários
  • Rede de cuidados saúde mental
  • Rede de cuidados paliativos
  • Rede de cuidados primários e ambulatórios
  • Rede de cuidados secundários / especialidade
  • Rede de cuidados de oncologia
  • Rede de saúde ocupacional e escolar
• Assegurar que os subsistemas são financiados com base num valor per capita ajustado pelo risco.
• Garantir a obrigatoriedade de pertença a um subsistema.
• Garantir que a escolha (ou adesão) entre cada um dos subsistemas é livre e definida pelo utente.
• Garantir efetiva liberdade do utente para substituir o seu subsistema.
• Promover que a adesão a um subsistema leve em linha de conta a entidade patronal ou outra forma de organização coletiva da adesão, para garantir que não há qualquer seleção adversa exercida pelos subsistemas.
• Impor um regime de divulgação pública de informação sobre os níveis e os requisitos de capital dos subsistemas.
• Promover que subsistemas remunerem os prestadores e fornecedores de forma atempada e a valores de mercado.
• Constituir uma câmara de compensação entre os diferentes subsistemas que faca o ajustamento com base em critérios claros e atuariais.
• Garantir mecanismos de financiamento autónomos para redes de prestação que exigem escala ou que contemplam elevadas assimetrias de informação. Ou seja, as seguintes redes continuarão a ser centrais em termos e gestão e financiamento:
  • Rede de saúde pública;
  • Rede de cuidados de emergência;
  • Rede de cuidados paliativos;
  • Rede de cuidados continuados;
  • Rede de cuidados de saúde mental;
  • Rede de cuidados a doenças raras.
• Além da gestão direta, – pretende-se garantir que a Administração Central mantém capacidade de intrusão e de negociação em toda a cadeia de valor da saúde.
• Numa primeira fase, os subsistemas terão como utentes a sua população atual. É desejável que tão cedo quanto possível os diferentes subsistemas possam concorrer no mercado nacional (e internacional, uma vez que os serviços públicos podem e devem ser serviços de exportação, sem colocar em causa o acesso aos residentes).
• Os subsistemas deverão respeitar a legislação de seguros quer no que respeita ao regime de transparência de informação, quer no que diz respeito aos requisitos de capital, prevenindo e mitigando adequadamente riscos de insustentabilidade (e evitando situações de insustentabilidade, como agora existe na ADSE).

PRESTADOR

• Os prestadores continuarão a ter como missão prestar a todos os cidadãos convencionados os cuidados de saúde, nos limites dos recursos humanos, técnicos e financeiros disponíveis e acordados com os subsistemas.
• Os prestadores públicos, privados e sociais devem poder contratualizar a sua oferta com os diferentes financiadores.
• Deverá ser permitida a reorganização de prestadores clínicos públicos de forma a aumentar a rede e a capilaridade de prestadores, aumentando o nível de proximidade da prestação.
• Deverá ser permitida a reorganização da rede de farmácia de forma a permitir unidades descentralizadas de saúde e de maior apoio à população, aumentando o nível de proximidade da prestação.
• A organização de prestadores deve ser facilitada, separando a propriedade do prestador da prestação de cuidados e separando a execução clínica do controlo clínico.
• É recomendável que um prestador tenha acesso a vários financiadores. A entidade reguladora deverá assegurar que tal aconteça, tendo em conta as especificidades das diferentes redes e os níveis de procura.
• Garantir a gestão pública direta de um número suficiente de unidades de prestação, que permita às autoridades de Saúde conhecer a atividade e assim melhorar a sua capacidade de intrusão e negociação na área da prestação clínica.
• É fundamental que a adesão dos prestadores aos subsistemas se faça por unidade e não por lógica de grupo, garantindo concorrência entre prestadores e afastando abuso de poder.

POPULAÇÃO

• O acesso aos diferentes financiadores será livre, i.e. todos os trabalhadores e agregados devem escolher o seu subsistema (formados a partir das ARS que passarão a ser concorrências e a operar em âmbito nacional) de acordo com os seus critérios individuais.
• O pagamento das contribuições será uma taxa sobre o salário – obrigando a uma reconfiguração de impostos de forma que o nível de fiscalidade não aumente. No curto prazo, e de forma transitória, e de forma a garantir um não aumento da pressão fiscal, admitimos uma consignação do total da receita fiscal para a saúde, mas assegurando que esse valor esteja destacado no recibo de vencimento.
• É aconselhável que a escolha do subsistema leve em linha de conta a entidade patronal. Ou seja, este pode recomendar (ou negociar) melhores condições de prestação (proximidade aos prestadores, experiência, etc.). O principal motivo para esta subscrição conjunta por empresa é garantir que o financiamento assenta numa ótica de cooperativas de risco (lógica de subsistemas), diminuindo a tensão de seleção adversa que mesmo com a contribuição tabelada e câmara de compensação continuará a insistir.
• Para os apátridas ou refugiados a residir em Portugal, população inativa e desempregados. o Estado pagará a contribuição correspondente. Ninguém fica excluído ou terá tratamento diferenciado tendo em conta o rendimento de que dispõe.
• Poderá haver franquias, copagamentos ou taxas moderadoras, mas apenas como forma de moderação da utilização do sistema.
• Estas devem seguir diferenciadas por rendimento do utente de forma que não se criem redes de prestação de qualidade diferenciada
• Todos os estrangeiros com visto de residência serão obrigados a contratar um seguro de saúde ou poderão ser obrigados a pagar o valor da contribuição de forma antecipada.
• Os nacionais sem residência no território poderão ter acesso ao seu subsistema, desde que paguem a contribuição correspondente. Note-se que o subsistema não deverá suportar os custos de repatriamento.
• Todos os nacionais que não têm residência em Portugal e que não paguem a contribuição, perderão acesso ao subsistema, exceto se forem crianças, cidadãos com necessidades especiais e outros casos especiais a definir.
• Todos os residentes ou viajantes ou excursionistas em Portugal terão acesso a rede de emergência, de saúde pública e demais redes centralizadas.
• Os portadores de doenças raras deverão prioritariamente ter acesso aos seus dados clínicos de forma autónoma, de forma a garantir redundância no sistema de dados, e com isso ter os cuidados necessários atempados e urgentes em qualquer unidade de saúde.

QUESTÕES FREQUENTES

Vamos ter menos cuidados no novo sistema de saúde?

Não. No mínimo, estarão assegurados os mesmos cuidados (o mesmo nível de cobertura) que os que existem atualmente no SNS, com a clara vantagem de a população poder ter acesso a esses cuidados em tempo útil. Algo que, como sabemos, não acontece hoje em dia.

Posso mesmo escolher o meu médico?

A liberdade de escolha é um elemento-chave desta proposta.

Pode escolher sempre o seu médico. Se ele fizer parte do seu subsistema a escolha é muito simples, basta marcar a consulta. Esse é um dos princípios.

Se o médico que deseja não fizer parte da rede de subsistema, pode mudar de subsistema.

Posso ir a qualquer médico, de qualquer especialidade?

Sim. Porém, é de esperar que, se quiser ser consultado por uma especialidade diretamente sem ser referenciado pelo seu médico de família, terá de suportar uma taxa moderadora mais elevada. O recurso ao médico de família como primeiro ponto de contacto e pivot dos cuidados de saúde é assim premiado e congruente com a Definição Europeia da Especialidade de Medicina Geral e Família pela Sociedade Europeia de Clínica Geral/Medicina Geral e Familiar. Essa já é um dos motivos de existência das taxas moderadoras e que já existe no modelo atual, embora o seu uso tenha excedido em muito essas competências.

Alguém pode ser excluído do novo sistema?

Ninguém poderá ou será excluído.

Nenhum subsistema pode excluir ou recusar um indivíduo, seja sob que critério for (idade, género, rendimento ou condições clínicas pré-existentes, ou qualquer outro).

Também o valor da contribuição de saúde será idêntico entre todos os subsistemas, e igual perante todos os cidadãos, não estando assim sujeito a alterações individuais consoante os critérios acima descritos.

Importa ainda destacar que a proposta contempla que indivíduos em situação de desemprego, inativos, apátridas ou refugiados terão a sua contribuição paga pelo Estado português.

Ainda, cidadãos portugueses a residir e trabalhar no estrangeiro poderão ter acesso aos subsistemas de saúde em Portugal, desde que paguem a contribuição correspondente.

O mesmo acontecerá com cidadãos estrangeiros a residir legalmente em Portugal serão altamente aconselhados a aderir a um subsistema – ou individualmente, ou via empregador. O critério de adesão é residência e não, necessariamente, a nacionalidade.

Assim, ninguém ficará excluído!

E se eu não tiver pago a contribuição? Ou se a minha empresa tiver dito que pagou e não o fez?

Ninguém será excluído. Quem não pagou terá sempre acesso ao serviço de saúde.

Quem não pagou e devia tê-lo feito, constituiu uma dívida perante o Estado que terá de resolver junto das autoridades – um processo de execução fiscal, como tantos outros já existentes.

“Os atuais seguros de saúde não oferecem o mesmo que o SNS!”

A Iniciativa Liberal não está a propor um seguro de saúde privado para cada cidadão.

Mesmo esquecendo as questões de financiamento, um seguro de saúde tem limitações: a adesão é individual e, por isso, dependente das condições pré-existentes. Ou seja, há exclusões.

Por outro lado, se obrigássemos os seguros privados a admitir todas as pessoas, compensando no fim os riscos entre seguradoras, alguém teria de pagar essa fatura. Não podemos colocar nos prestadores o controlo da despesa.

Não queremos, portanto, a solução de assegurar um seguro de saúde privado para cada residente.

Há sistemas de seguros coletivos privados (ou semiprivados) que resolvem o problema das condições pré-existentes – obrigando a que entre a família como um todo ou a empresa entrem. Porém, não sendo seguros obrigatórios, corre-se o risco de seleção adversa:

Os que acreditam que são mais saudáveis não entram, dificultando o financiamento do risco – isto é da prestação de cuidados.

De outra forma, os sistemas de seguros coletivos não obrigatórios ou estão falidos (como a ADSE) ou têm demasiadas limitações na sua oferta.

O caminho não pode ser por isso o da oferta de um seguro de saúde privado para cada cidadão a residir em Portugal.

De uma forma mais simples, o que propomos é a constituição de “minis-SNS” (i.e. subsistemas públicos) que concorram entre si, e que permitam ao cidadão liberdade de escolha.

Estes subsistemas terão de oferecer, pelo menos a mesma oferta atual de prestação de cuidados de saúde que o SNS oferece, mas com liberdade de escolha para o utente e com um novo modelo de financiamento.

Teremos mais e melhores cuidados de saúde, devido ao aumento da oferta e da concorrência entre prestadores de saúde.

De uma forma muito concreta, conseguiremos reduzir listas de espera, incluir liberdade de escolha nos cuidados de saúde e um melhor controlo dos gastos em saúde.

Em 2019 diziam que queriam “ADSE para todos”, o que mudaram?

Na proposta da Iniciativa Liberal, a expressão “ADSE para todos” significa e significava que há um (sub)sistema público para todos. É isso que continuamos a defender.

A Iniciativa Liberal referiu-se à ADSE como um sistema com maior liberdade de escolha. Defendemos uma ADSE para todos, não a ADSE (como a conhecemos hoje) para todos.

Reformulámos a nossa proposta para tornar mais claro o que é que defendemos.

O que significa então “um sistema de saúde para todos”?

Significa equidade no acesso aos serviços de saúde e liberdade para o utente para escolher o prestador.

Significa um sistema mais justo, mais livre, que exige a criação de um Estado mais forte e mais ágil, a funcionar em articulação com os prestadores de saúde públicos, privados e sociais.

A essência da proposta da Iniciativa Liberal é que o utente tenha poder para escolher o seu prestador de cuidados de saúde, seja este pertencente a uma rede de prestação pública, privada ou social.

A nossa proposta assenta numa reformulação do modelo de gestão e prestação de cuidados de saúde.

Queremos que todos tenham acesso ao prestador que desejem num modelo de saúde presente em países europeus e com resultados comprovados. Significa promover mais capacidade instalada e poder contar com toda a capacidade instalada no país a todo o momento.

O atual Serviço Nacional de Saúde deixa por acudir os mais vulneráveis e excluídos da sociedade. As listas de espera afetam sobretudo quem não tem dinheiro e quem não pode, pelos seus próprios recursos, procurar uma solução alternativa. São 700 mil as pessoas que não têm acesso a um médico de família, e quase 20% das cirurgias são realizadas fora do tempo clínico recomendado.

É todo um processo burocrático, muitas vezes assente na geografia (residência do utente), que vai contra todas as recomendações racionais de otimização de um sistema de saúde.

A adesão a um subsistema é obrigatória?

Sim. O acesso aos cuidados de saúde que a Iniciativa Liberal propõe é universal e obrigatório.

Pressupõe que todos os cidadãos devem estar obrigatoriamente inscritos num subsistema de saúde, sendo que todos deverão descontar uma percentagem do seu salário para esse subsistema.

Sim, será uma contribuição obrigatória, mas que não se perderá nos meandros do Orçamento do Estado. Terá efeito palpável e imediato pois estará alocada de forma direta à Saúde.

Quem não puder pagar (por estar desempregado, ser criança ou qualquer outro motivo), o Estado pagará para que ninguém fique de fora.

Como se conjuga o atual SNS com o modelo proposto pela Iniciativa Liberal?

Vamos transformar as Autoridades Regionais de Saúde em verdadeiros subsistemas de saúde, que conjuntamente passarão a financiar redes de prestadores públicos, privados ou do setor social.

Deixaremos assim de ter um sistema único, mas teremos vários subsistemas que irão concorrer pela prestação e pela satisfação dos seus utentes. A concorrência em qualquer mercado é garante de qualidade, eficiência e inovação. No seu conjunto, a universalidade estará assegurada, dado que a adesão a um subsistema é obrigatória.

Os subsistemas de saúde terão como missão garantir o acesso de todos os cidadãos aos cuidados de saúde.

Atualmente, as ARS têm capacidade de negociar (e negoceiam) com os prestadores públicos (do Serviço Nacional de Saúde). O que estamos a propor é uma transformação, para que possam negociar de igual modo com prestadores privados e do setor social, o que permite aumentar a capacidade instalada.

Pretendemos garantir uma transição suave do modelo de saúde: temos de garantir que as pessoas e instituições se transformam, entendam o novo modelo e encontrem o seu espaço nesse modelo.

As ARS serão os financiadores do sistema (serão subsistemas) e terão de fazer acordos com cada um dos prestadores (médicos, centros de saúde, hospitais, clínicas, etc.) em todo o país, públicos, privados e do setor social.

A prazo, as ARS deverão entrar em concorrência entre si e com outros financiadores, alargando a sua capacidade de atuação nas outras regiões, promovendo uma verdadeira e sã concorrência entre subsistemas em todo o país.

Cada pessoa escolherá (obrigatoriamente) o seu subsistema. E todos terão acesso a qualquer um dos subsistemas criados. Ninguém pode ser excluído ou ver recusado o acesso ao sistema de saúde, seja com base em que critério for: idade, género, rendimento ou doenças pré-existentes, ou qualquer outro critério.

A Iniciativa Liberal quer acabar com o SNS?

Não. Não existe razoabilidade alguma nessa ideia. A Iniciativa Liberal acredita num sistema universal de saúde. A IL acredita num sistema à semelhança do que existe na generalidade dos países europeus. Um sistema de saúde que funcione efetivamente, que não discrimine ninguém à partida, que elimine ou reduza drasticamente as listas de espera, e que assente na liberdade de escolha.

Defendemos um modelo em que qualquer cidadão tem liberdade de escolha do prestador, de forma a evitar listas de espera, a promover cuidados atempados e uma atuação efetiva do setor da saúde a longo prazo, promovendo uma satisfação generalizada com os cuidados prestados.

Defendemos também um SNS de qualidade, menos centralizado e que contenha em si os incentivos à melhoria contínua dos cuidados de prestados e à satisfação dos seus utentes.

Manifestamente, a organização atual do SNS não dá resposta às necessidades da população. Esta falha é estrutural, advém do seu modelo organizativo – por isso é urgente mudar o próprio modelo, numa ótica existente em outros países europeus, sustentável, preparado para o envelhecimento da população e que coloque os utentes no centro da sua organização.

O que a IL pretende, assim, não é acabar com o SNS, mas salvá-lo, travar a sua degradação e resolver os seus problemas, assegurando cuidados de saúde sustentáveis e de qualidade.

Estas propostas não deixam mais desprotegidos os cidadãos que têm menos recursos?

Não. Bem pelo contrário. Todos, sem exceção, terão possibilidade de acesso a todos os prestadores do seu subsistema, e essa é uma das forças da proposta da Iniciativa Liberal.

O atual sistema deixa as pessoas sem cuidados e há inaceitáveis problemas de equidade no acesso: quem tem seguros de saúde, ADSE, ou mais dinheiro, pode recorrer aos prestadores de saúde privados. Os que não têm, têm de esperar pela resposta do SNS, que muitas vezes não vem ou que tarda para tempos acima dos medicamente aceitáveis/recomendáveis.

Esta situação é, para a Iniciativa Liberal, inaceitável.

A nossa proposta é mais equitativa. Todos poderão escolher o seu subsistema e dentro dele escolher o seu prestador de serviços de saúde.

A proposta da Iniciativa Liberal não deixa ninguém desprotegido. Muito menos os que têm menos recursos.

Por que motivo escolheram o modelo holandês como referência, e não o modelo Espanhol – considerado também um dos melhores do mundo?

Fomos buscar o melhor de cada um dos modelos de saúde existentes na Europa.

O modelo holandês premeia a possibilidade de escolha do subsistema e prestador. Premeia ainda os ganhos de saúde (resultado clínico), a inovação e permite reduzidas listas de espera.

Estes foram os nossos principais focos.

O modelo espanhol tem várias especificidades. Há, grosso modo, vários subsistemas regionais. Embora não haja concorrência direta nos subsistemas, há incentivo à inovação através de comparação das diferentes ofertas regionais.

A proposta de transformação das ARS em subsistemas foi, em parte, inspirada nesta solução.

O sistema de saúde organizado em subsistemas vai custar mais ou menos?

A saúde deve ser vista como um investimento e não um custo.

Uma população saudável produz mais e recorre menos aos cuidados de saúde, nomeadamente aos cuidados secundários e agudos (que são tipicamente mais caros).

A nossa referência é a Holanda, que tem um modelo muito semelhante ao que estamos a propor e tem uma população de dimensão semelhante à do nosso país.

Se considerarmos esse país como referência, sabemos que os gastos totais diretos de saúde (públicos e privados) tenderão a aumentar +1 ponto percentual do PIB (em 2018, os últimos dados disponíveis no Eurostat, e antes da pandemia, indicam que o total das despesas correntes em saúde era 9,97% do PIB na Holanda contra 9,45% em Portugal).

Sabemos que na Holanda esta solução custa mais, havendo enormes medidas de controlo da despesa dos subsistemas sobre os prestadores – que são pagos, grosso modo, com base na produção – não havendo por isso listas de espera significativas. A solução traz, no entanto, inúmeros ganhos.

Compara-se esse modelo com o sistema português. O sistema português atual só gasta o que as Finanças permitem – logo, tem o défice que se deseja e a diferença é paga em listas de espera e em ausência de tratamento, incluindo em cirurgias e consultas de especialidade que ultrapassam o tempo de espera clinicamente aceitável. Importa realçar que esses atrasos têm custos muito relevantes, embora mais difíceis de medir, porque são custos indiretos.

A título de exemplo, uma pessoa cujo trabalho exija caminhar frequentemente, e passar muito tempo de pé, com uma condição tão simples de resolver como um hidrocelo testicular volumoso, no atual sistema, dada a benignidade da sua condição, pode ter de esperar mais de um ano pela cirurgia corretiva. Tal gera maior nível de sofrimento para o utente, diminuição da sua produtividade e uma sobrecarga do sistema de Segurança Social com gastos desnecessários. Pode também gerar um agravamento desnecessário da doença, com os custos a ele inerentes.

A solução da Iniciativa Liberal induzirá acesso efetivo a cuidados de saúde, tanto do lado dos prestadores, que sabem que ganham mais se fizerem mais, como pelo lado dos utentes, que sabem que as suas necessidades de saúde serão mais rapidamente atendidas, e trará benefícios para a sociedade como um todo.

É de notar que o esforço direto das famílias com saúde (out-of-pocket expense) é menor na Holanda do que em Portugal

Quanto vai custar o sistema proposto pela Iniciativa Liberal?

Não é possível quantificar o custo final com precisão, mas por inferência deverá custar mais cerca 1% do PIB. De facto, o sistema holandês custa 9,97% do PIB e o português custa 9,45%.

É preciso acrescentar dois pontos adicionais para melhor enquadrar estes dados:

1. Portugal é mais pobre que a Holanda logo cada euro colocado na saúde custa-nos muito mais do que aos holandeses.

2. É natural que um sistema que produza mais, que vá de encontro às necessidades dos cidadãos como o que propormos, seja mais caro. Mas trará ganhos em saúde, menor despesa em apoios sociais, tais como o subsídio de doença, e aumentos de produtividade. (ver exemplo dado na resposta à questão14).

3. Um sistema de saúde eficiente irá poupar em baixas e gastos futuros de saúde. Esses valores são muito difíceis de calcular.

O sistema atual só gasta o que as Finanças permitem– logo tem o défice que se deseja e a diferença é paga em listas de espera e em não tratamento – em cirurgias e consultas de especialidade que ultrapassaram o tempo de espera clinicamente aceitável.

A solução da Iniciativa Liberal induzirá acesso efetivo a cuidados de saúde, tanto do lado dos prestadores, que sabem que ganham mais se fizerem mais, como pelo lado dos utentes, que sabem que as suas necessidades de saúde serão mais rapidamente atendidas.

A Iniciativa Liberal considera que será possível minimizar os custos de transição para o novo sistema e de gestão, utilizando e convertendo estruturas já existentes com o nível de maturidade adequado para assumir novas funções no novo sistema.

As propostas da Iniciativa Liberal conduzirão a um sistema de saúde como o que há nos Estados Unidos?

Não. O sistema existente nos Estados Unidos é desadequado face aos objetivos que pretendemos atingir, nem existe qualquer base para se fazer essa comparação. Estamos a propor um modelo inspirado pelas melhores práticas europeias.

Os portugueses têm capacidade de aceitar modelos de subscrição conjunta/empresarial, que auxiliem no acesso aos subsistemas públicos? E aceitarão ter o seu acesso gerido por subsistemas?

Sim.

Já o fazem, de alguma forma, com os seguros de acidentes de Trabalho.

Os acidentes de trabalho são uma área social onde o Estado não intervém.

A cobertura de acidentes de trabalho é previa ao Estado Novo e a qualquer sistema social nacional e funciona relativamente bem.

Atualmente, não excluem ninguém, a sua subscrição é obrigatória e a seguradora escolhe o prestador de saúde, sem que isso cause problemas de aceitação a nenhuma das partes envolvidas. Note-se que a Iniciativa Liberal propõe uma solução de livre escolha do prestador dentro de uma rede proposta, ao contrário do caso dos acidentes de trabalho, em que o prestador é escolhido pela seguradora.

A solução da Iniciativa Liberal é ainda mais livre, pelo que deve ser ainda mais facilmente aceite.

Resumindo: Não há problema cultural em Portugal para soluções liberais na área social e na área de saúde. Há, sim, uma grande necessidade delas.

O vosso modelo de saúde assenta em haver concorrência no mercado de saúde, mas como vamos ter concorrência entre os subsistemas se os mesmos vão nascer do Estado e se a prestação dos cuidados vai ser fortemente controlada pelo Estado?

Os subsistemas públicos vão concorrer uns com os outros, sendo as pessoas livres de mudar de subsistema e impondo pressão para a melhoria da organização dos cuidados de saúde. O que leva à melhoria contínua é essa pressão derivada da escolha.

Isso acontece, por exemplo. com as universidades. Mesmo sem pressão pelo lucro, o sistema universitário tem ganho pela concorrência entre entidades públicas.

Do lado da prestação, os médicos e os demais profissionais clínicos serão pagos com base na sua produção, pelo que. mesmo controlada pela exigência de elevados padrões de qualidade, existe um relevante incentivo à inovação.

As famílias pagarão mais?

O esforço direto das famílias (out-of-pocket) é menor na Holanda do que em Portugal. Ou seja, é expectável que paguem menos em medicamentos e nos diferentes atos clínicos.

“A ADSE está solvente! É por isso que a Iniciativa Liberal quer entrar neste mercado!”

A IL não defende que todos tenham acesso à ADSE. A Iniciativa Liberal defende que todos tenham acesso a um subsistema de saúde público que ofereça liberdade de escolha de prestador, à semelhança do que ocorre com quem aderiu à ADSE.

Por outro lado, a ADSE não está solvente.

A ADSE não tem um problema de sustentabilidade atual, mas tem de sustentabilidade futura, que será evidente quando a mesma adotar os regimes divulgação de informação de Solvência 2. Os relatórios e recomendações do Tribunal de Contas explicam o problema com clareza, tal como o fazem outras fontes de informação publicamente disponíveis.

A ADSE é um seguro de saúde que concorre com seguros de saúde privados, e devia ser obrigado a cumprir os mesmos rácios de capital, de solvência e ter os mesmos deveres de transparência e divulgação de informação que os seguros privados. Mais, a entidade supervisora (no caso, a Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões), devia supervisionar também a ADSE.

Se a solvência for um tema considerado discutível, ou se não quiser ser demasiado “agressivo” com esta exigência, poder-se-á exigir que a ADSE cumpra, pelo menos, os deveres das seguradoras cativas (seguradoras internas de grandes grupos e que fazem autosseguro). As cativas têm requisitos mais leves, mas são obrigados a respeitar requisitos de capital e deveres de transparência.

Finalmente, os beneficiários da ADSE devem ser beneficiários dos saldos excedentários que este esquema tem no curto prazo, bem como responsáveis pelos inevitáveis défices que Tribunal de Contas diz que estão iminentes. Ou seja, os prémios dos beneficiários da ADSE devem ser suficientes para fazer face às responsabilidades previstas pelos melhores cálculos atuariais.

“Como podem então dizer que a ADSE não está solvente, se não há números de Solvência?”

Há alguns indícios. Já por diversas ocasiões a ADSE teve de alargar a sua base de clientes para garantir as responsabilidades de curto prazo. Esse alargamento não é feito por “simpatia”, mas para resolver o problema contributivo – precisam de mais pessoas na base para alimentar as responsabilidades futuras.

O próprio Tribunal de Contas referia em 2016 o seguinte: “Segundo estudo realizado por entidade independente, a pedido da ADSE, (…) a ADSE, embora sustentável a curto e médio prazo, não é sustentável para além de 2024 central, e na sua configuração atual. A sua atividade é já deficitária a partir de 2019, embora os excedentes acumulados até 2018 permitam acomodar estes défices até 2024.”

A solução tem sido alargar a base de subscrição, tornando a ADSE num esquema de ponzi..

Por outro lado, queremos que a ADSE tenha um modelo de reporte financeiro semelhante a uma entidade privada, a uma seguradora que segue as regras europeias. A sua solvabilidade será mais conhecida, e por isso mais fácil de gerir.

“Se a ADSE não é rentável porque quer a Iniciativa Liberal alargá-la?”

A proposta da Iniciativa Liberal não consiste num “alargamento da ADSE.”, mas sim na criação de subsistemas públicos de saúde de adesão obrigatória em que existe liberdade de escolha de prestador, como existe com a ADSE.

O nosso foco encontra-se na prestação efetiva de cuidados de saúde com uma boa gestão financeira.

O que nos interessa é que os portugueses tenham uma maior confiança no seu acesso a cuidados de saúde, não pensando (com razão), que se encontram excluídos por falta de dinheiro ou outro motivo qualquer.

Os portugueses consideram, e com razão, que são discriminados no acesso aos cuidados de saúde. O modelo proposto pela Iniciativa Liberal resolveria essa situação (ver dados do ESS 2018).

Que países têm sistemas semelhantes ao proposto pela Iniciativa Liberal?

O país que tem um sistema de saúde mais semelhante à proposta da Iniciativa Liberal é a Holanda.

A nossa proposta tem diversas semelhanças com o modelo holandês, que por sua vez é um modelo próximo dos existentes, em Israel, na Bélgica e na Alemanha. Existem também alguns elementos semelhantes ao modelo espanhol.

A proposta da Iniciativa Liberal aproveita o que de melhor se encontra em cada um dos modelos de saúde existentes na Europa.

Salientamos que o modelo holandês premeia a possibilidade de escolha do subsistema e do prestador.

Premeia ainda a inovação e assegura a prestação efetiva de cuidados (existindo um nível muito reduzido de listas de espera).

Estes foram os nossos principais critérios na decisão de nos inspirarmos no modelo holandês.

É permitida a entrada de mais subsistemas? Ou de seguradoras internacionais de saúde que atuem como subsistemas?

No curto prazo: não, pois temos primeiro de estabilizar o próprio sistema.

A longo prazo esta hipótese, a surgir, deverá ser estudada, Na Holanda os subsistemas são semipúblicos ou sociais.

O que acontece às atuais seguradoras?

As seguradoras privadas terão de se adaptar à nova realidade do SNS.

É expectável que as seguradoras tendam a oferecer serviços complementares ao sistema universal de saúde, ligados a pequenos aspetos de conforto,

Algumas empresas de seguros poderão oferecer coberturas de risco adicionais, em regime livre, onde considerem que exista uma oportunidade.

Qual a reforma defendida pela Iniciativa Liberal para os cuidados de saúde primários?

Haverá uma forte aposta nos cuidados de saúde primários.

Poderão existir prestadores de cuidados primários públicos, privados ou do setor social, numa lógica de proximidade aos cidadãos e tendo por base as competências nucleares dos especialistas de Medicina Geral e Familiar elencadas na Definição Europeia de Medicina Geral e Familiar da WONCA.

De realçar que a gestão de subsistemas prefere cuidados primários (os prestados nos centros de saúde), já que a prestação clínica é mais eficiente e eficaz.

Além disso, os prestadores públicos, privados ou do setor social devem poder contratualizar a sua oferta (serviços, acordos de nível de serviço, e preços) com os diferentes financiadores.

Deverão ainda ser estabelecidos prestadores clínicos públicos, de forma a aumentar a rede e a capilaridade de prestadores.

A organização de prestadores deve ser liberalizada, isto é, facilitada e incentivada, separando a propriedade da prestação (como nas farmácias) e separando a execução clínica do controlo clínico.

Note-se que nada impedirá que as autarquias, misericórdias, cooperativas de médicos, ou mesmo clínicos a título individual, façam acordos de prestação com os diferentes subsistemas públicos/financiadores.

É recomendável que um prestador de cuidados primários tenha acesso a vários financiadores. A entidade reguladora responsável deverá fazer para que tal aconteça tendo em conta as especificidades das diferentes redes de prestação e níveis de procura.

Com a introdução de prestadores de cuidados primários privados com as mesmas competências e funções que os prestadores da rede pública, evitar-se-á a duplicação dos cuidados de saúde, com desperdício de recursos, como o que acontece hoje em dia e causa elevado nível de incómodo na vida das pessoas.

Importa ilustrar com exemplos do que se passa atualmente e que evidenciam duplicação de cuidados:

• A criança que é seguida a nível particular tem que ir ao centro de saúde fazer as vacinas e ser pesada periodicamente. O centro de saúde público tem de manter registo disto, pois doutro modo é penalizado pelo SNS em termos de incentivos financeiros.
• A grávida que opta por ser seguida a nível particular, tendo seguro de saúde ou não, tem que ir ao centro de saúde, exclusivamente para fazer vacinas (gripe e tosse convulsa), pedir isenção de taxas moderadoras no SNS à qual tem direito, fazer imunoglobulina anti-D,, se for o caso, e pedir referenciação hospitalar para a rede publica, se não tiver capacidade económica para realizar o parto num hospital particular. Tal não pode ser feito diretamente pelo médico que ela escolheu para coordenar os seus cuidados (no privado), tendo que passar pelo crivo e aval dum médico de família que muita das vezes não a conhece.
• Uma mulher submetida a cirurgia de ambulatório ou a internamento a nível particular, ainda que a tendo pago do seu próprio bolso ou através de um seguro de saúde que paga do seu próprio bolso, tem de se deslocar a um centro de saúde, se quiser ter acesso ao certificado de incapacidade temporária e subsídio de doença ao qual tem direito enquanto beneficiária e contribuinte do sistema Segurança Social.

Qual o papel dos prestadores privados e sociais?

Os diferentes financiadores poderão fazer acordo com qualquer prestador, seja qual for a sua natureza. Os prestadores terão todos o mesmo papel: fornecer serviços de saúde de elevada qualidade aos seus utentes.

Note-se que todos os membros do mesmo subsistema terão acesso aos mesmos hospitais, quer públicos, quer privados, quer do setor social, podendo escolher entre eles. Se a sua escolha estiver fora do seu subsistema, pode também escolher mudar de subsistema.

Afirmam que “se não podem ganhar na receita, ganharão no controlo de custos” – isto não é o que faz o Estado atualmente? Não vão “limpar” listas de espera despachando consultas em 5-10 minutos, como se faz agora nos centros de saúde?

O Estado, atualmente, não faz controlo racional de custos, mas sim um subfinanciamento crónico do SNS e uma má gestão da prestação de cuidados de saúde.

A concorrência livre entre subsistemas públicos será o melhor estímulo para que haja eficiência, gerando poupança sem perda (e com potencial aumento) de qualidade.

Importa também realçar que se o utente não estiver satisfeito com os cuidados que lhe são prestados, pode e vai mudar.

Ou seja, a livre escolha e a concorrência serão uma arma contra práticas abusivas por vezes praticadas atualmente, inclusive no seio do próprio SNS, que vão não apenas contra os interesses dos utentes, mas também contra os interesses dos profissionais de saúde.

A diferença é que se o beneficiado não ficar satisfeito pode e vai mudar. Ou seja, a livre escolha e a vontade de agradar os utentes irá mitigar o risco de ocorrerem essas práticas abusivas atualmente praticadas.

Se os subsistemas têm receitas fixas, o tal valor per capita ajustado pelo risco, então ganharão no controlo de custos e deterioração da qualidade – como é que isto pode incentivar melhoria de serviços, inovação, etc.?

Se os prestadores e subsistemas quiserem ganhar mais, só poderão consegui-lo captando a adesão de mais utentes (isto é, apostando na sua satisfação) e reduzindo os custos (mas mantendo a satisfação dos utentes). Ou seja, conseguindo economias de escala e de especialização (onde fazendo cada processo cada vez melhor, reduzem custos ou têm maior especialização).

E sim, a ideia é que não haja mais nenhuma fonte de receita para os prestadores ou subsistemas – não há novos clientes, nem novas oportunidades.

Para que serve a câmara de compensação entre os diferentes subsistemas, se todos os cidadãos têm que subscrever um subsistema?

Imaginemos a situação absurda em que um subsistema atrai todos os doentes oncológicos, e outro subsistema atrai todos os doentes com gripe (naturalmente, menos dispendiosa).

Esta diferença de custo e risco da doença tem de ser corrigida de forma a compensar os subsistemas que assumem mais risco e gastam necessariamente mais dinheiro para os tratar.

A câmara de compensação visa, precisamente, compensar os subsistemas que aceitaram mais risco face aos demais.

Não podemos dar incentivos para que um subsistema deseje atrair apenas utentes com menos patologias ou riscos.

O que acontece em caso de pandemia? Quem garante a gestão dos recursos?

A organização da prestação é feita por redes: de cuidados primários, rede de cuidados secundários, rede de emergência médica, rede de saúde pública, etc.

Nem todas as redes podem ser geridas por um subsistema, já que algumas exigem coordenação central, Por exemplo, a rede de emergência médica tem de depender da proximidade do prestador, seja qual for a sua ligação ao subsistema.

Também a rede de saúde pública continuará a ser gerida pela administração central, em associação com as delegações locais, contando com toda a capacidade instalada (pública, privada e social), melhorando assim a sua capacidade de reagir, gerando menores custos de ajustamento e maior capacidade de atendimento e gestão dos pacientes.

É desejável que a rede de saúde pública alargue o seu leque de atividades, contratualizando com os subsistemas e prestadores um conjunto de rastreios essenciais para a promoção de saúde pública, como por exemplo rastreios oncológicos de base populacional, programas de vacinação, etc.

Se o modelo de subsistemas concorrenciais é tão bom, por que motivo não é aplicado em todas as redes de prestação? Porque não querem concorrência na saúde pública?

Algumas redes de prestação exigem escala, coordenação ou contemplam níveis particularmente elevados de assimetrias de informação. Essas redes de prestação têm de ter uma gestão pela Administração Central:

• Saúde pública
• Cuidados de reabilitação;
• Cuidados a doenças raras;
• Cuidados paliativos [a validar]
• Cuidados continuados [a validar]
• Cuidados de saúde mental
• Emergência médica (incluindo vias Verdes)

É ainda desejável que a Administração Central tenha capacidade adequada de intrusão e de negociação, que sustente a regulação e o controlo do setor, sem as chamadas “portas giratórias”.

O Estado tem de ter capacidade de compreender adequadamente a prestação de cuidados de saúde e nomear responsáveis que não tenham interesses cruzados por terem trabalhado no subsistema específico ou num prestador.

O estado desempenhará assim um papel fundamental na nossa proposta.

O que acontece se estiver inativo ou desempregado?

O Estado assumirá as responsabilidades dos que não tenham rendimento para pagar os seus cuidados de saúde

O que acontece a apátridas ou refugiados a residir em Portugal?

O Estado pagará o valor correspondente. Ninguém fica excluído ou terá tratamento diferenciado tendo em conta o seu estatuto de cidadania.

E se um subsistema se torna insolvente?

Note-se que, atualmente, o SNS entra em falência sempre que não cumpre as suas obrigações, por exemplo, quando gera longas filas de espera.

Pretendemos mitigar esse risco com o sistema proposto. Assim, os subsistemas serão sujeitos a regras prudenciais, relativas, por exemplo, ao seu nível de capitalização, que promovam a sua solvência de forma sustentada.

Por outro lado, as contribuições serão definidas de forma a assegurar o financiamento sustentável dos subsistemas.

Em todo o caso, a liberdade para concorrer no mercado acarreta responsabilidade para os subsistemas em causa, que podem, teoricamente, ficar insolventes.

Em caso de insolvência, os outros subsistemas assumirão as responsabilidades e aceitarão os utentes que ficaram sem oferta, com o auxílio, se necessário, da câmara de compensação.

Pode também existir uma reestruturação do subsistema, quando possível.

Havendo maior transparência, será mais fácil antecipar o problema, bem como fazer uma melhor gestão do mesmo e resolvê-lo. Além disso, está garantido direito dos utentes em escolher outro subsistema e encontrar uma solução para os seus problemas de saúde.

E se um hospital se tornar insolvente?

Atualmente, os hospitais públicos encontram-se insolventes – veja-se os relatórios da Unidade Técnica de Acompanhamento Orçamental. O resultado está à vista: falta de capacidade de resposta efetiva à população. E a centralização atualmente existente restringe as opções disponíveis.

Com o sistema proposto pela Iniciativa Liberal, caso um hospital se torne insolvente, existirão outros prestadores disponíveis para assegurar os cuidados de saúde àquela população, dado que o sistema proposto pela Iniciativa Liberal fomenta a criação de um nível mais elevado de capacidade instalada e dá flexibilidade.

Por outro lado, havendo maior transparência e maior capacidade para antecipar do problema, será possível fazer uma melhor gestão do mesmo e resolvê-lo.

Acresce que, no sistema proposto pela IL, encontra-se garantido o direito dos utentes em escolher outro subsistema com outra rede de prestadores e assim encontrar uma solução para os seus problemas de saúde.

Como garantir que os financiadores/subsistemas não entram em colapso financeiro?

O risco de insustentabilidade que hoje temos na ADSE e no SNS não pode continuar a existir.

Os subsistemas deverão respeitar requisitos prudenciais rigorosos, desde logo relativos a requisitos de capital e a requisitos de transparência, ao nível do exigido atualmente às seguradoras.

Qual será o resultado final da proposta da Iniciativa Liberal?

Acreditamos que o setor da saúde se organizará da seguinte forma:

• Irá existir acesso universal efetivo a cuidados de saúde, de acordo com as necessidades de saúde das pessoas.
• Os financiadores/subsistemas irão promover e organizar a sua prática clínica de forma eficiente, com um nível mais elevado de prevenção e rastreio, que se traduzirá em ganhos em saúde. À semelhança do que acontece na Holanda e em qualquer mercado concorrencial.

Poderão, por exemplo, permitir a entrada de farmacêuticos nos cuidados de proximidade. Ou gerir cuidados de saúde à distância. Irão negociar e promover a entrada de prestadores de saúde novos. A pressão para evitar a saída de clientes obrigará a um esforço de proximidade e de gestão de doença desconhecida; os financiadores quererão pagar menos pelo mesmo risco: os doentes têm risco fixo.

• Os financiadores/subsistemas irão implementar orientações técnicas e clínicas e mecanismos de avaliação de resultados (i.e., ganhos de e em saúde/resultado clínico) dos prestadores. Os prestadores quererão contratualizar a sua prestação e ser pagos com base na produção e ganhos em saúde (resultado clínico). Note-se que o atual SNS surge valorizado em muitas comparações internacionais devido ao facto de não excluir ninguém (o que também acontece na proposta da Iniciativa Liberal). Mas em termos de longevidade e ganhos de saúde, os modelos concorrenciais têm-se revelado mais eficazes.

Estas orientações técnicas e clínicas (Normas de Orientação Clínica) já existem em Portugal, mas ainda de forma incipiente e limitada. Importa promovê-las, de forma a fomentar a disseminação de boas práticas clínicas, sem perder a capacidade de análise e de adequação à situação individual.

Os prestadores irão competir pela prestação de cuidados de saúde. Financiadores e prestadores irão padronizar as suas práticas e colocar o cliente no centro da sua atuação.

• Os prestadores tenderão a suportar preços fixos, sendo que os financiadores/subsistemas os terão de certeza. Assim, de forma a otimizar os seus resultados, os prestadores tenderão, com o patrocínio dos financiadores, a organizar-se por especialidade. Se não podem ganhar na receita, ganharão pela eficiência.

Haverá assim uma lógica de redes especializadas como se viam no passado: redes de maternidades, redes de oncologia (IPOs), redes de ortopedia, etc.. Claro que estas redes terão de funcionar de forma articulada – a prática clínica é cada vez mais multidisciplinar. Mas a lógica de organização será completamente diferente do que existe atualmente onde (quase) todos os centros são multidisciplinares. Importa realçar que a gestão de unidades de muito elevada dimensão, de cariz multidisciplinar, é extraordinariamente complexa e muito cara. Os hospitais centrais geram desafios de gestão muito elevados, tendo também níveis demasiado elevados de desperdício e de descontrolo financeiro. (Um bom exemplo disso é o Hospital de Santa Maria que já chegou ao ponto de ser incapaz de atrair internos para alguns dos seus serviços.).

• Os prestadores e financiadores/subsistemas tenderão a migrar para uma prestação clínica baseada na redução de frequência da doença (management care). Isto significa um enorme incentivo à prevenção e à aposta na literacia na saúde, com os inerentes benefícios e externalidades positivas.

Atualmente, os cuidados de saúde primários públicos têm, em tese, este objetivo. No entanto, esta rede não tem a capacidade de prestar o nível de cuidados a que aspira, servindo por vezes quase exclusivamente de porteiro/gate keeper aos cuidados secundários (cirurgia, por exemplo). Há um evidente desfasamento entre o que o modelo atual pretende e o que acontece na prática.

O modelo proposto pela Iniciativa Liberal é indiferente ao momento em que um subsistema paga. Terão sempre de gerir os custos inerentes aos seus utentes e serão, tendencialmente, mais compensados (menos custos no total) se investirem em ganhos de saúde (resultado clínico) no doente de forma antecipada.

• Algumas empresas de seguros poderão oferecer coberturas adicionais em regime livre.

• Os utentes terão os benefícios de uma prática mais presente e mais próxima, e poderão mudar de prestador e financiador de acordo com as suas preferências. Numa , a inscrição nas ARS, convertidas em subsistema, é automática e com base regional. Mas pretendemos a posteriori que cada uma das ARS, concorra com as demais, a nível nacional, pela satisfação dos seus utentes.

Deixará de haver listas de espera, ou serão muito reduzidas, já que os prestadores receberão mais dos financiadores se produzirem mais. Há assim incentivo à produção clínica, ou seja, à prestação efetiva de cuidados de saúde a quem deles necessite.

De facto, na Holanda (quase) não há listas de espera. Há capacidade instalada com redundâncias, o que permite acesso rápido à capacidade existente, e uma melhor capacidade para gerir riscos, em especial riscos sistémicos.

Em Portugal, do ponto de vista da capacidade do sistema para prestar cuidados de saúde, o Ministro das Finanças é o verdadeiro Ministro da Saúde. Ao controlar antecipadamente a despesa pública no setor da saúde, gera listas de espera. Não existe despesa da parte do Estado, mas esta poupança financeira limita a saúde e qualidade de vida à população e acarreta custos financeiros indiretos para a sociedade como um todo decorrente da perda de produtividade. Os utentes com capacidade financeira para o suportar recorrem ao sector privado ou social de forma a conseguirem encurtar o seu tempo de espera. Note-se que as listas de espera não são apenas causadas pelas restrições orçamentais impostas pelo Ministério das Finanças. Também derivam do facto de haver mau alinhamento de incentivos à prática clínica: os médicos ganham o mesmo, quer produzam, quer não produzam.

Mas a ideia principal mantém-se: o Ministério das Finanças é quem controla o SNS, ao impor o orçamento de produção e ao não gerir devidamente os incentivos presentes no sistema.

O modelo proposto pela Iniciativa Liberal exclui cuidados de saúde com custos muito elevados, que, hoje, são aplicados na esfera pública, como tratamentos específicos ou comas induzidos, por exemplo?

Não, os cuidados de saúde que gerem um nível de despesa mais elevado não são excluídos. Se existem no SNS atual, vão existir no modelo proposto pela IL.

O que propomos é a constituição de cinco subsistemas públicos, que concorrem entre si. Os subsistemas públicos têm financiamento autónomo e acordos com diferentes prestadores (que, no limite, podem ser os mesmos em cada um dos subsistemas).

Cada utente escolherá, obrigatoriamente, o seu subsistema, que poderá trocar todos os anos, sem custos para si.

Em cada um dos subsistemas, o valor a pagar será o mesmo. Não pagará mais se escolher o Subsistema A ou o Subsistema B. O valor é uma taxa sobre o salário (o Estado pagará a taxa dos que não trabalham ou não tenham rendimento para pagar). No curto prazo, poderá existir consignação de receita fiscal para estes efeitos.

A concorrência entre subsistemas estimulará um bom serviço e eliminará as listas de espera.

Este modelo de subsistemas obriga a explicação/exposição das coberturas existentes no SNS. Isto é, das doenças que são ou não são tratadas e dos tratamentos a efetuar em cada situação. Nenhum tratamento atualmente oferecido pelo SNS estará excluído dos cinco subsistemas propostos.

Se, por mais absurdo que seja, houver um “veto de gaveta” (por parte dos governantes ou de um subsistema), ou listas de espera longas, ou um qualquer motivo de insatisfação, o utente pode escolher outro subsistema que lhe ofereça o que procura. Há menos risco de exclusão efetiva na nossa proposta do que com a atual organização do SNS. Note-se que em Portugal 20% das cirurgias são realizadas após o tempo clínico recomendado. Na Holanda isso não acontece.

Aliás, na Holanda (onde nos inspiramos) não há listas de espera, nem é conhecido nenhum caso de exclusão. Pelo contrário. De acordo com a OCDE há mais pessoas em Portugal que declaram não ter nenhum acesso à saúde (1,7%) do que na Holanda (0,2%).

Todas as redes de prestação passarão a ser geridas pelos subsistemas?

Nem todas as redes de prestação clínica serão geridas pelos subsistemas. A tabela abaixo mostra as responsabilidades de gestão das diferentes redes de prestação a nível internacional.

Não há uma rede de terapêuticas não convencionais?

Não. Os cuidados não convencionais, isto é, não assentes em evidência científica ou em melhores práticas, não têm qualquer espaço num sistema universal de saúde financiado com contribuições obrigatórias da população.

Quem desejar um modelo de terapêutica não convencional poderá fazê-lo, mas deverá suportar por inteiro essa despesa e os riscos associados.

O Estado deve focar a sua intervenção em práticas baseadas na Ciência e nas melhores práticas terapêuticas, com resultados comprovados e testados de forma rigorosa. Os cuidados não convencionais não têm base empírica nem validação científica, podendo, na melhor das hipóteses, gerar efeito placebo. A utilização destes cuidados pode ter riscos relevantes, incluindo o risco de levar as pessoas a não recorrer ou a adiar o recurso a cuidados de saúde comprovadamente eficazes quando deles necessitam.

O Estado não deve promover cuidados não convencionais. Não se deve mutualizar o risco da escolha individual de recorrer a este tipo de cuidados.

Vão promover algum apoio às terapêuticas não convencionais?

Não. Estas atividades deverão estar sujeitas inclusivamente, à taxa de IVA mais elevada, dado que não são bens de primeira necessidade, nem existe qualquer outro motivo para desagravar a taxa de IVA que lhes é aplicável.

Em termos de organização que outras diferenças existem entre o SNS atual e o proposto pela Iniciativa Liberal?

Os subsistemas irão oferecer todos a mesma coisa? Ou alguns subsistemas podem oferecer mais coisas?

A oferta será a mesma. Mas a prática concreta poderá ser diferente. Alguns subsistemas poderão oferecer acessos a consultórios, clínicas ou hospitais diferentes, ou ter uma política de taxas moderadoras diferente, mais ou menos vantajosa (ainda que igualmente controlada).

Porque é que é importante ter uma contribuição única proporcional por cada um dos utentes?

Para garantir a universalidade e a transparência.

Facilmente os cuidados de saúde ficam cativos de interesses; há demasiada concentração de poder e muita assimetria de informação.

Com a proposta da Iniciativa Liberal, cada um pagará proporcionalmente o mesmo pelo acesso aos subsistemas. Os subsistemas pagarão aos prestadores (médicos, enfermeiros, clínicas, hospitais, etc.) um valor de mercado, pré-estabelecido ou contratualizado.

Haverá assim um elemento de solidariedade: cada um paga para o conjunto da sociedade, e esse conjunto faz uma alocação conforme as necessidades em saúde.

Um regime progressivo, onde quanto maior o rendimento maior a taxa da contribuição, como acontece com o IRS atual tem várias debilidades:

• Não permite uma previsibilidade da receita;
• Irá colocar pressão para deduções e exclusões na contribuição de saúde;
• Não é adequado a regimes de inflação, já que esta vai erodindo o rendimento levando as famílias a aumentar o valor da sua contribuição de forma desmesurada;
• Leva a uma discussão sem fim sobre o ritmo de progressividade, novos escalões,
• etc.

É de salientar que em Portugal as contribuições sociais (isto é, para a segurança social) nunca tiveram isenções e sempre foram proporcionais. Essa prática é aceite em Portugal há muito tempo por todos, estando esta regra inclusivamente presente na Constituição.

As contribuições individuais são também mais transparentes e permitem uma maior tangibilidade do custo. Cada pessoa poderá verificar, no seu recibo de vencimento, quanto está a pagar pelo Serviço Nacional de Saúde.

Com uma taxa fixa, é progressivo na medida em que quem ganha mais, com a mesma taxa, pagará mais. Quem ganha menos, pagará menos.

A contribuição / taxa é descontada mensalmente do salário?

Sim, como acontece na Segurança Social.

Tal como a Segurança Social, a Iniciativa Liberal propõe transformar a Saúde num subsetor independente do Estado.

Excecionalmente, no curto prazo e de forma transitória, atendendo ao facto do nosso sistema fiscal ser bastante complexo, poderemos aceitar uma consignação de impostos.

Os valores não provenientes do trabalho e declarados no IRS (na proposta da Iniciativa Liberal há um englobamento com taxa plana) sofrerão igualmente a mesma contribuição. No curto prazo, e de forma transitória, como se pretende consignar receita parte da receita fiscal não há um verdadeiro problema.

A contribuição / taxa depende do número de filhos/ dependentes?

Não. Cada indivíduo paga a sua contribuição, e não paga mais pelo número de filhos. O Estado assumirá as responsabilidades dos menores, desempregados, inválidos, refugiados, apátridas e de todos os que não poderem trabalhar ou pagar.

É o mesmo modelo da segurança social. A taxa é fixa sobre o salário, e sem deduções pelo número de filhos.

É a entidade patronal que processa a minha contribuição (tal como na Segurança Social)?

O valor será sempre descontado no salário e nesse sentido processado pela Entidade Patronal. Mas acreditamos que é muito importante que o cidadão veja regularmente o custo dos seus cuidados e exija os seus direitos. Assim, a totalidade desta contribuição deverá estar visível no recibo de ordenado.

Mesmo que no curto prazo haja consignação de impostos, queremos que o valor esteja inscrito no recibo de ordenado.

A entidade patronal contribui, também, para o sistema, tal como na Segurança Social atualmente?

Sim. Do ponto de vista formal, o regime de financiamento da saúde pode ser próximo do da segurança social, onde é dito que o trabalhador paga uma quotização e a entidade patronal paga uma contribuição. Porém, na verdade, quem paga estes valores é sempre o trabalhador com o seu trabalho.

Mais uma vez é de salientar que terá de haver um reajuste da carga fiscal sobre os indivíduos, para que esta não aumente A exigência do pagamento obrigatório de uma contribuição para a Saúde não é uma medida iliberal?

A Iniciativa Liberal defende a liberdade individual e a igualdade de oportunidades.

Ambos os princípios apontam para a necessidade de assegurar o acesso universal a cuidados de saúde, dado que o acesso efetivo a estes cuidados promove que a pessoa seja, efetivamente, mais livre, e mitiga o risco de desigualdade de oportunidades por motivos de saúde.

Para assegurar este acesso universal é necessária intervenção do Estado, que serve, desde logo, como financiador, mas também com outras funções.

O pagamento de uma contribuição permite assegurar que ninguém pode ser excluído e uma partilha obrigatória de risco. Por outro lado, se houver uma subscrição individual (com preços individuais) haverá uma seleção adversa de risco, o que importa prevenir.

A Iniciativa Liberal diz que uma contribuição única para aceder ao SNS garante a universalidade de acesso e a mutualização do risco. Por que motivo não propõem o mesmo para outros setores?

A Iniciativa Liberal defende mutualização de financiamento quando nos encontramos perante bens públicos, ou seja, bens em que todos beneficiam e em que não é possível excluir esse benefício. Ou seja, cada um paga proporcionalmente ao que ganha, e tem serviços iguais.

“A Iniciativa Liberal diz que quer alterar o sistema de gestão do SNS, quando o que falta é apenas mais dinheiro”

Não é verdade que falte apenas mais dinheiro. O nosso modelo de saúde não é tão mais barato (em % do PIB) que o modelo holandês, que serve de referência à proposta da Iniciativa Liberal – apenas <1% do PIB.

O nosso sistema de saúde tem problemas estruturais, que decorrem da forma como se encontra desenhado. Não incentiva as melhores práticas, deixa o sistema capturado por interesses e rendas, e deixa de fora uma parte da população.

Recentemente, podemos ainda apontar para as sucessivas demissões em bloco de chefes de serviço em hospitais por todo o país.

Temos de ter um modelo de saúde que tenha em si mesmo as sementes da sua própria correção, e capaz de resistir a choques, de forma resiliente.

Vai continuar a haver taxas moderadoras?

Sim. As taxas moderadoras fazem sentido.

Quando o serviço é totalmente gratuito ou facilmente acessível, promove-se uma utilização abusiva, dado que as pessoas acorrerão ao serviço mesmo que os benefícios disso sejam inferiores ao custo social da prestação do serviço. Na verdade. as pessoas acorrem ao serviço sem pensar se verdadeiramente necessitam dele, gerando pressão excessiva sobre os prestadores de cuidados de saúde, em detrimento de todos. Urge resolver esse problema e compensá-lo com uma aposta na literacia em saúde da nossa população, que faz parte da nossa proposta

Além disso, o subsistema deve dispor de mecanismos que lhe permitam gerir adequadamente a pressão sobre as suas unidades de prestação de cuidados de saúde, incentivando os seus utentes a utilizar as unidades numa ótica de maximização dos benefícios face aos custos para o sistema.

Para incentivar uma utilização mais racional das unidades de saúde, é necessário algum copagamento da parte dos utentes. Este pagamento deve ser, no entanto, com base no rendimento (proporcional), de forma que efetivamente modere o consumo, não o impeça quando ele é necessário, e dirija todos os utentes para a rede relevante. De facto, um valor absoluto (como hoje acontece) é demasiado barato para uns, com mais recursos, não servindo o seu propósito, ou é demasiado caro para outros, com menos recursos, acabando por levar a falta de acesso efetivo, ainda que necessário. Em ambos os casos, a taxa moderadora não se encontra a servir o seu propósito – o de moderação.

Note-se que as taxas moderadoras não são, nem podem ser entendidas como uma forma de financiamento dos subsistemas, nem devem ser aplicadas quando a procura de cuidados de saúde não é determinada pelo utente.

Este modelo de saúde é conforme à Constituição?

Sim. A proposta da Iniciativa Liberal garante que:

• Todos têm direito à proteção da saúde;
• Através de um serviço nacional de saúde universal;
• Que tem em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, sendo tendencialmente gratuito;
• O Estado lidera a proteção do direito à proteção da saúde;
• É garantido o acesso a todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação;
• O modelo da IL promove uma gestão mais descentralizada e participada que o atual;
• O modelo é mais racional e eficiente na cobertura do país, bem como nos instrumentos de fiscalização e disciplinar do setor da saúde.

“A Iniciativa Liberal quer pagar pouco aos funcionários públicos!”

Não é verdade. Queremos pagar o valor de mercado aos profissionais e aos restantes fornecedores do Estado.

Indo por partes:

• No sistema universal de saúde que estamos a propor, cada residente pagará uma percentagem do seu salário ao subsistema (e quando não puder, o Estado paga).
• Do subsistema aos fornecedores, o pagamento ocorre a preços de mercado.

Ou seja, o mais natural é que os profissionais de saúde ganhem mais e em concordância com as suas habilitações, produtividade e mérito e os fornecedores recebam atempadamente, devido à pressão concorrencial.

O mundo está a mudar, como veem a saúde digital?

Cada subsistema deverá definir uma estratégia de saúde digital. Esta estratégia deverá irá permitir uma maior eficiência na utilização dos recursos existentes, chegar mais longe na prestação de cuidados de saúde e melhorar a informação de apoio á tomada de decisão em saúde.

É expectável que cada subsistema desenha a sua estratégia de acordo com as melhores práticas e seguindo as recomendações com o plano da Comissão Europeia para uma Europa Digital.

Como veem a falta de profissionais médicos e enfermeiros em Portugal? Não faz sentido falarmos em exclusividade no SNS?

Em Portugal, formam-se e trabalham profissionais de saúde em número suficiente para assegurar a prestação de cuidados de saúde à nossa população. Basta analisar os rácios de médico e enfermeiro por número de pessoas residentes e compará-los com outros países europeus.

Isto não significa que trabalhem no SNS profissionais de saúde suficientes. Muitos destes profissionais têm optado (e cada vez mais) por trabalhar no sector privado, social, por mudar de carreira ou por emigrar.

Por opção política, a capacidade instalada existente nos sectores privado e social é vista como acessória (ou de último recurso) na mais recente versão da Lei de Bases em Saúde e assim os residentes em Portugal são privados do acesso a profissionais de saúde de qualidade e em grande parte formados em Portugal, com dinheiro dos contribuintes.

Por tudo isto, a Iniciativa Liberal não vê na exclusividade no SNS uma solução. A liberdade contratual tem até permitido expor as fragilidades existentes no SNS que levam os profissionais de saúde a sair, como a falta de condições dignas de trabalho e de remunerações adequadas ao trabalho desempenhado. Obrigá-los a exercer em exclusividade não resolverá essas fragilidades, apenas as mascarará, gerando problemas ainda maiores. Seria um “tapar o sol com a peneira”.

Pelo contrário e pela positiva, é fundamental agir sobre o que afasta os profissionais do SNS e esta proposta a isso aspira, ao reformular a sua estrutura do SNS, ao sugerir utilizar a capacidade instalada em prestadores privados e do setor sociais, ao dar ao SNS viabilidade e assim impedir a sua continuada degradação. A liberdade contratual promoverá a eficiência, e permitirá melhorias nas condições remuneratórias e de trabalho dos profissionais de saúde.

O que de bom o SNS ainda oferece tem por base, quase exclusivamente, desde há demasiados anos, a boa vontade e extrema dedicação dos seus profissionais. Ora, a boa vontade não durará para sempre, em especial quando é paga com falsas promessas, manipulação da opinião púbica e ingratidão.

É possível ter um SNS verde?

Todo o modelo de saúde da Iniciativa Liberal está planeado para que seja limitado planeamento central. Cada subsistema terá de encontrar a sua estratégia e implementá-la, para a satisfação dos utentes e garantia da universalidade de acesso.

Sabemos que a União Europeia estabeleceu o objetivo de se tornar no primeiro continente a atingir a neutralidade climática em 2050, tendo como meta intermédia reduzir em 55% as emissões (face aos níveis de 1990) até 2030. As organizações em geral, e as de saúde em particular, são um importante motor desta transformação, e têm a obrigação de liderar este processo e operar as mudanças necessárias para atingir estes objetivos.

Adicionalmente, na COP26, 40 países assinaram o compromisso de descarbonizar os seus sistemas de saúde. No mundo, os sistemas de saúde são responsáveis por 4,6% das emissões carbónicas.

Portugal não assinou esse compromisso. Deveria tê-lo feito.

A descarbonização na saúde, que deve ser uma prioridade, implica que sejam alocados, também, através do Plano de Recuperação e Resiliência, os meios necessários para que as instituições do SNS possam fazer a sua transição energética e tomar medidas que tornem o SNS mais resiliente às alterações climáticas. Isto implica:

• Gradual substituição das ambulâncias e outros veículos do SNS por transportes híbridos ou elétricos;
• Elaboração de um plano de ação de melhoria da eficiência energética através da transição para energias renováveis;
• Alteração gradual da iluminação dos hospitais para LED;
• Obrigar todos os fornecedores do SNS a publicar um plano de redução de emissões de carbono que esteja alinhado com os objetivos fixados pela CE;
• Valorização em todos os processos de aquisição das medidas ambientais implementadas pelos fornecedores, quer a nível da redução das emissões quer a nível da utilização de matérias ao plástico de uso único;
• Elaboração de um plano de avaliação do impacto dos riscos climáticos para o SNS;
• Obrigatoriedade que todos os novos edifícios sejam neutros em emissões.

Os medicamentos estão incluídos no pacote de saúde da Iniciativa Liberal?

Sim, estão incluídos.

Os preços dos medicamentos e dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica, e da saúde em geral, estão sempre a crescer. Como é que o vosso SNS se vai aguentar?

Essa é uma vantagem do modelo da Iniciativa Liberal. O financiamento da saúde está limitado ao crescimento dos salários da economia. E esse valor é conhecido e previsível.

Além disso, cada subsistema irá encontrar formas diferentes de disciplinar os fornecedores de saúde. Com a vantagem de que haverá, potencialmente, cinco estratégias distintas (de cada um dos subsistemas) e, assim, diferentes fontes de aprendizagem e oportunidades de inovação

Se houver uma crise económica/financeira, como é que os subsistemas e o SNS serão financiados?

Ninguém ficará sem acesso a cuidados de saúde em caso de crise económica/financeira.

Em primeiro lugar, o Estado cobrirá o valor de todos os que não podem pagar – pelo que em caso de desemprego elevado, aumentarão automaticamente as transferências do Orçamento do Estado.

Porém, como não queremos que a Saúde cause uma pressão elevada em momentos de crise económica, defendemos a criação de um Fundo de Estabilização. Esse fundo deve ser capitalizado nos anos normais – i.e. deve ser colocado um valor de parte todos os anos –, devendo ser usado aquando de crise severa, de acordo com pressupostos previstos na lei que crie o Fundo de Estabilização.

Como é que o sistema proposto pela Iniciativa Liberal lidará com o envelhecimento generalizado da população e inerentes custos e riscos?

O sistema proposto pela Iniciativa Liberal tem fortes incentivos em apostar na prevenção e em rastreios, de forma a minimizar os seus custos e maximizar os ganhos em saúde.

O acesso generalizado a prevenção e rastreios permitirá diminuir os custos e mitigar os riscos inerentes a uma população cada vez mais envelhecida, permitindo prevenir doenças e identificá-las mais cedo, quando elas ocorram, em especial em casos particularmente graves, como o cancro.